Sygeplejefaglige optegnelser (dokumentation) i EOJ  

Medvirke til at sikre et samlet overblik over borgerens sundhedstilstand og sikre den korrekte pleje, behandling og observation af borgeren. Sikre borgerens retsstilling og retten til information og medbestemmelse. 

Sundhedsfagligt personale i Sundhed og Omsorg i Ringkøbing-Skjern Kommune der: 

• Er autoriserede sundhedspersoner 
• Er oplært til at udføre og tage medansvar for den delegerede opgave

Dataindsamling

Overvejelser ved dataindsamling: 

• Stamdata.
• Data fra sygehuset og/ eller egen læge.
• Sygeplejefaglig udredning og anamnese.
• Planlægning af sygeplejerskens indsatser fremadrettet. 

På baggrund af ovenstående dataindsamling laves en præcis beskrivelse af borgerens samlede situation samt en faglig vurdering af indsatsområder, med behov for øget fokus. 

Ud fra dette og i samarbejde med borgeren vurderes, besluttes og beskrives hvilke problemer, der kræver en sundhedsfaglig indsats, og hvilke faglige kompetencer, der skal til. Det kan dreje sig om:  

• Et aktuelt problem 
• Et potentielt problem, der kræver forebyggelse 
• Akut /kronisk sygdom

Der oprettes handleplaner på aktuelle indsatsområder. 

Problemformulering: 

I handleplanen beskrives det aktuelle problem præcist, dets årsager, symptomerne og de faktorer, der har indflydelse på problemet. 

Målformulering:

I Handleplanen formuleres mål for borgerens helbredsmæssige problem /-er. Hvordan og hvor hurtigt skal borgerens helbredstilstand ændres? 

• Specifikt: Udtryk målet så konkret som muligt 
• Målbart: Målet skal kunne måles 
• Ansvar: Ansvaret for at målet nås skal kunne tildeles en person eller en gruppe 
• Realistisk: Målet skal kunne nås under de givne vilkår
• Dato for opfølgning 

Vigtige overvejelser:

• Hvilke mål er vigtigst for borgeren?  
• Hvilke mål bør prioriteres fagligt set?  
• Hvordan nås et kompromis, hvis borgerens mål er forskellige fra sygeplejerskens faglige mål? Hvordan synliggøres dette for alt personale? 
• Er der delmål, kortsigtede mål, langsigtede mål? 
• Er samarbejdet med borgerens egen læge etableret? 

Handlinger:

I samarbejde med borgeren og borgerens egen læge vurderes, vælges, planlægges og beskrives i Handleplanen de handlinger, der skal: 

• Lette eller løse helbredsproblem/problemerne 
• Forebygge og forhindre forværring af sygdom
• Fremme og bevare sundhed 
• Hvad kan borgeren selv gøre?  
• Rehabiliteringspotientiale?
• Hvad kan pårørende gøre? 

Handlingerne beskrives detaljeret og fremadrettet, så andre med samme kompetencer kan overtage plejen uden, at kontinuiteten brydes. 

Opfølgning:

Udføres med udgangspunkt i journalnotater knyttet til problemstillingen, borgerens/pårørendes udtalelser, borgerens egen læge, undersøgelsesresultater og egne faglige observationer og vurderinger

• Er målet/målene nået? 
• Virker indsatsen som forventet, således at målet/målene bliver nået inden for opsatte tidsramme eller er der behov for revurdering af handlingerne (f.eks. fordi borgernes tilstand ændrer sig pga. komplikationer eller fordi handlingerne viser sig ikke at lede frem til de planlagte mål eller der forekommer uforudsete reaktioner og hændelser)?  

Dokumentation af borgerens samtykke:

Se ”Instruks vedr. informeret samtykke”.

I EOJ (Den elektroniske omsorgsjournal) signeres, dateres og lagres alle notater automatisk. 

Enkelt/ få-dages indsatser, hvor der ikke er andre indsatser som startes op samtidig. Eksempelvis: 

• Blodtryksmåling x 3 daglig i 2 dage
• Innohepinjektioner, præ- og postoperativ
• Indsatser der varetages for læge på deres lukkedage. 
• Feriegæster

Hvis sygeplejefaglig udredning undlades, skal begrundelse herfor fremgå tydelig af journal. Dokumenteres nederst i den sygeplejefaglige udredning under punktet: Borgerens aktuelle tilstand